Prin prezenta, subsemnatul/a, [Numele Complet], declar că renunț la orice responsabilitate în legătură cu [specificați activitatea/serviciul], inclusiv, dar fără a se limita la, daunele sau pierderile suferite de mine sau de terți.
Înțeleg că această declinare de responsabilitate este valabilă în întregime, sub toate formele legale, și că îmi asum toate riscurile asociate cu această activitate.
Îmi exprim consimțământul în mod liber și voluntar, fără a fi forțat de vreo parte.